近年来随着社会老龄化和城市化进程加快，不健康生活方式流行，我国居民动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）危险因素普遍暴露，ASCVD死亡占居民疾病死亡构成40%以上，居首位[1]。中国ASCVD负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题。血脂异常为ASCVD发生发展中最主要的致病性危险因素之一[2]。WHO最新资料显示，全球超过50%的冠心病的发生与胆固醇水平升高有关。在ASCVD防控方面，美国在20世纪80年代就借助于完成降脂治疗为主的三大任务，成功降低了冠心病死亡率[3]；其中，贡献最大的胆固醇水平降低占24.25%的权重。而近年我国冠心病死亡率不断增加，首位原因为胆固醇水平升高的影响，占77%，明显超过糖尿病和吸烟，成为首要致病性危险因素[4]。

       有效控制血脂异常，对我国ASCVD防控具有重要意义。随着医疗改革的深入，基层以及社区医务工作者是防治心血管疾病的主力军。提高基层医生对血脂异常的认识、防治水平，对降低人群整体心血管风险，防治ASCVD发生有重要意义。

（一）定义

      总胆固醇（TC）分为高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。

1．血脂与脂蛋白：

       血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯（triglyceride，TG）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白（apolipoprotein，Apo）结合形成脂蛋白（Lp）。

       脂蛋白为球状的大分子复合物，其表面是少量蛋白质、极性磷脂和游离胆固醇，它们的亲水基团突入周围水相中，从而使脂蛋白分子溶于血液，并被运输至组织进行代谢。血浆脂蛋白分类的常用方法为超速离心法。由于蛋白质的比重较脂类大，因而脂蛋白中的蛋白质含量越高，脂类含量越低，其密度则越大；反之，则密度低。应用超速离心方法，可将血浆脂蛋白分为：乳糜微粒（chylomicron，CM）、极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）、中间密度脂蛋白（intermediate density lipoprotein，IDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）和高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）。这五类脂蛋白的密度依次增加，而颗粒则依次变小[5]。因此，TC包含了所有脂蛋白中的胆固醇，其中LDL-C占60%~70%。非高密度脂蛋白总胆固醇（非-HDL-C）=TC-HDL-C，包含所有致动脉粥样硬化性脂蛋白胆固醇（LDL-C和TG），未来有望替代LDL-C，成为防控ASCVD的靶目标。

（1）CM：

       来源于食物脂肪，颗粒最大，含外源性TG近90%，因而其密度最低。健康人体空腹12 h后采血时，血浆中无CM。餐后以及某些病理状态下血浆中含有大量的CM时，血浆外观混浊。将含有CM的血浆放在4 ℃静置过夜，CM会自动漂浮到血浆表面，形成一层"奶酪"，这是检查有无CM存在最简单而又实用的方法。

（2）VLDL：

       主要由肝脏产生，其中TG含量仍然很丰富，占一半以上。由于VLDL分子比CM小，空腹12 h的血浆是清亮透明的，只有当空腹血浆中TG>3.3 mmol/L（300 mg/dl）时，血浆才呈乳状光泽直至混浊，但不上浮成盖。

（3）IDL：

       是VLDL向LDL转化过程中的中间产物，与VLDL相比，其胆固醇的含量已明显增加。正常情况下，血浆中IDL含量很低。

（4）LDL：

       主要由CM和VLDL代谢后产生，是血浆中胆固醇含量最多的一种脂蛋白，其胆固醇的含量（包括胆固醇酯和游离胆固醇）在一半以上。血浆中胆固醇70%在LDL内，单纯性高胆固醇血症时，血浆胆固醇浓度的升高与血浆中LDL-C水平是一致的。由于LDL颗粒小，即使血浆中LDL的浓度很高，血浆也不会混浊。

（5）HDL：

       有多种来源，主要由肝脏合成，也可由CM和VLDL在代谢过程中其表面物质形成新生HDL颗粒。HDL颗粒最小，密度最高，其结构特点是脂质和蛋白质部分几乎各占一半。HDL可进一步再分为HDL2和HDL3两个亚组。HDL2颗粒大于HDL3，而其密度则小于HDL3。两者的化学结构差别是，HDL2中胆固醇酯的含量较多，而载脂蛋白的含量相对较少。

（6）Lp（a）：

       是1963年由北欧的一位遗传学家Berg利用免疫方法发现的一种新的脂蛋白。Lp（a）的脂质成分类似于LDL，但其所含的载脂蛋白部分，除Apo B100外还含有另一分子即Apo（a），两者以二硫键共价结合。目前认为Lp（a）是直接由肝脏产生的，不能转化为其他种类脂蛋白，是一类独立的脂蛋白。1987年，Mclean等首次成功地克隆了人Apo（a）的DNA，证明其与纤维蛋白溶解酶原有80%的同源性。现在被证实Lp（a）与动脉粥样硬化、主动脉瓣狭窄、心肌梗死、缺血性卒中及全因死亡率相关。

       血浆脂蛋白的密度和颗粒的大小是一个连续的变化，利用超速离心技术人为地将血浆脂蛋白进行分类是为了便于对其认识。因此，在进行血浆脂蛋白分离时，各种脂蛋白间常有重叠。

2．Apo：

       Apo是位于脂蛋白表面的蛋白质，具有十分重要的生理功能。目前已报道的Apo有20余种，而临床意义较为重要且认识比较清楚的有Apo AⅠ、Apo AⅡ、Apo AⅣ、Apo AⅤ、Apo B100、Apo B48、Apo CⅡ、Apo CⅢ、Apo E、Apo H、Apo J和Apo （a）。其中，HDL是Apo AⅠ的贮存库，而Apo B为LDL的重要组成成分。

       Apo由肝脏和肠道上皮细胞合成，在肝脏和末梢组织中降解。虽然以多种形式和不同的比例存在于各类脂蛋白中，但有共同的生理功能，包括：

（1）维持脂蛋白分子的结构和物理特性。

（2）转运脂质以维持体内各组织间脂蛋白的稳定状态。

（3）参与调节酶活动：Apo CⅡ为脂蛋白脂酶（LpL）的激活剂，而Apo C Ⅲ则为LpL活性的抑制剂。卵磷脂胆固醇酰基移换酶（LCAT）活性可为Apo AⅠ和Apo AⅣ所激活。

（4）识别细胞膜上的脂蛋白受体：Apo B100能被LDL受体识别，Apo E不仅能被LDL受体识别，还能被CM残粒受体识别，促进这些含有Apo的LDL、VLDL和HDL的代谢。

3．脂蛋白受体：

（1）LDL受体：

       是目前了解较为清楚的脂蛋白受体。这种受体存在于哺乳动物和人体几乎所有的细胞表面上，但以肝细胞上最为丰富，对脂蛋白分子中的Apo B和Apo E有特异性识别和高亲和性结合能力，故亦称为Apo B、Apo E受体。LDL受体主要参与VLDL、IDL和LDL的分解代谢。它通过介导血浆胆固醇的主要载体LDL进入细胞，来调节血浆胆固醇水平。LDL受体在粗面内质网合成，经高尔基体加工成熟后转移到细胞表面，在被覆陷窝内聚集成簇，与血浆LDL中的Apo B100或Apo E结合，进入细胞内进行代谢。

（2）其他脂蛋白受体：

       除了LDL受体外，还有其他脂蛋白受体。其中较为确切的是近年发现仅存在于肝细胞表面膜上的一种特异性受体Apo E受体。这种受体主要识别含Apo E丰富的脂蛋白，包括CM残粒和VLDL残粒（β-VLDL），所以又称为残粒受体（remnant receptor）。在单核巨噬细胞膜上还有氧化修饰的清道夫受体和VLDL受体，后两种受体数量比较恒定，不受细胞内游离胆固醇的含量的调节。

（二）脂蛋白与ASCVD

1．CM：

       以TG为主，正常人空腹12 h后，血浆中CM已完全被清除。以往认为由于CM颗粒大，不能进入动脉壁内，一般不致动脉粥样硬化，但易诱发胰腺炎。而近来的研究表明，餐后高脂血症（主要是CM浓度升高）亦是冠心病的危险因素。CM的代谢残粒可被巨噬细胞表面受体识别而摄取，可能与动脉粥样硬化有关。

2．VLDL：

        由于VLDL富含TG，因此与动脉粥样硬化的关系一直存在争议。目前多数学者认为，血浆VLDL水平升高是冠心病的危险因子。理论依据是：

       （1）血浆VLDL浓度升高时，其结构发生变化，颗粒变小，胆固醇的含量相对增加，产生β-VLDL，这是唯一不必经化学修饰就可在体外试验中引起细胞内胆固醇聚积的脂蛋白，因而具有致动脉粥样硬化作用。

       （2）VLDL浓度升高，可影响其他种类脂蛋白的浓度和结构。例如，高VLDL血症常伴有小颗粒LDL增加，而小颗粒LDL易被氧化，氧化后的LDL（ox-LDL）具有很强的致动脉粥样硬化作用。

       （3）在家族性混合型高脂蛋白血症患者，VLDL相对较小且相对富含Apo B，这种颗粒具有很强的致动脉粥样硬化性。因此，VLDL的致动脉粥样硬化性与它们的颗粒大小和胆固醇含量成正比。

3．IDL：

       一直被认为具有致动脉粥样硬化作用。但是，由于IDL的分离技术相对复杂，有关血浆IDL水平与冠心病的大型临床研究报道不多。有研究表明，血浆IDL浓度升高常易伴发周围动脉粥样硬化。

4．LDL：

       是所有血浆脂蛋白中首要的致动脉粥样硬化性脂蛋白。已证明粥样硬化斑块中的胆固醇来自血液循环中的LDL。LDL主要是由CM和VLDL转化而来，含高量的胆固醇和胆固醇酯，主要在肝外组织被利用，其代谢取决于与LDL受体结合活性。LDL是将胆固醇转运到肝外组织细胞加以利用的脂蛋白。由于体内60%~70%的胆固醇存在于LDL中，血清TC水平升高主要为LDL-C升高所致。

5．HDL：

        被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。胆固醇的逆转运主要依靠HDL的作用。HDL主要是由肝脏和小肠合成。新生的HDL呈碟形，含有Apo AⅠ、Apo AⅡ、Apo E和Apo J，它是LCAT作用的部位。Apo AⅠ为游离胆固醇的接收体，促使肝外组织细胞内的游离胆固醇外流。HDL的半衰期约为5 d，主要降解场所是肝脏。因此，HDL是将胆固醇从周围组织细胞转运到肝脏的脂蛋白。流行病学调查表明，人群中HDL-C<0.907 mmol/L（35 mg/dl）者，冠心病发病的危险性为HDL-C>1.68 mmol/L（60 mg/dl）者的8倍。HDL-C水平每增加0.026 mmol/L（1 mg/dl），患冠心病的危险性则下降2%~3%。

6．Lp（a）：

       Lp（a）被氧化修饰后，可通过清道夫受体及通过吞噬作用被单核巨噬细胞大量摄取和降解，使之形成泡沫细胞，继发一系列的动脉粥样硬化过程，另外，天然Lp（a）可与纤维蛋白结合，氧化修饰后的Lp（a）与纤维蛋白原位点的结合增强，从而抑制纤溶酶原及组织纤维蛋白溶酶原激活剂（tPA）活性，使纤溶功能降低，凝血功能亢进，促进动脉粥样硬化斑块表面形成慢性或急性血栓，加速动脉粥样硬化病变的发展。

       总之，长期高脂膳食，遗传性或继发性体内脂蛋白代谢紊乱，可使血浆中致动脉粥样硬化的脂蛋白[VLDL、LDL]水平增高，抗动脉粥样硬化的脂蛋白（HDL）水平降低。当细胞毒素、抗原抗体复合物、血流动力学等因素，其中也包括化学修饰的和血浆高浓度的LDL对内皮细胞的毒性作用，使动脉内皮细胞受损，此时血液中的单核细胞、巨噬细胞易于黏附并进入内皮细胞。这些细胞通过表面受体大量摄取血液中高浓度的LDL，形成泡沫细胞，导致多量胆固醇沉积于动脉壁上，泡沫细胞聚集形成最早的动脉粥样硬化病灶，脂肪条索或脂纹。早期为可逆性病变，进一步发展时，细胞内过饱和的胆固醇形成核心，并析出胆固醇结晶。随动脉搏动，细胞破裂、坏死、溶解，又促进胆固醇进一步堆积。在动脉内膜形成的泡沫细胞完全暴露于血循环中的血小板，激活血小板生长因子（PDGF），刺激平滑肌细胞增生和浸润。此外血循环中高浓度的LDL或化学修饰的LDL可改变血小板功能，使其易于黏附于血管壁脂质条纹中的某些成分，进而激活血栓形成的过程，最后形成一个进行性动脉粥样硬化斑块。因此，虽然动脉粥样硬化斑块形成和发展为多因素所致，但血浆脂蛋白变化为重要的促进因素。